elenfrderues

 

Καρδιακή Μορφή 

Η νόσος Anderson-Fabryή απλά Fabry είναι μία σπάνια διαταραχή του μεταβολισμού των λυσοσωμάτων, που χαρακτηρίζεται από ενδοκυττάρια συσσώρευση γλυκοσφιγγολιπιδίων σε όλους τους ιστούς του σώματος , η οποία προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου της γαλακτοσιδάσης Α.


Το καρδιαγγειακό σύστημα προσβάλλεται σε περισσότερους από 50% των ασθενών με Fabry1, με συχνότερο εύρημα την υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας, η οποία εμφανίζει χαρακτηριστική μορφολογία και δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη αιτία. Επίσης συχνές είναι και οι διαταραχές της αγωγής του ερεθίσματος μεταξύ κόλπων και κοιλιών, με αποτέλεσματην ανάγκη τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη. Η εναπόθεση Gb3 αρχίζει από την παιδική ηλικία, όμως τα συμπτώματα της νόσου από την καρδιά εμφανίζονται στην ενήλικη ζωή, με μέσο όρο ηλικίας εμφάνισης τα 32 έτη στους άνδρες και τα 40 έτη στις γυναίκες2. Σύμφωνα με τη βάση δεδομένων FOS, τα καρδιακά συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια (23%), στηθάγχη (23%), αρρυθμίες (27%) και συγκοπή (4%)3.
Άλλα καρδιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου είναι η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας 4, οι προεξέχοντες υπερτροφικοί θηλοειδείς μύες, η διάταση του αριστερού κόλπου και της αορτικής ρίζας, ενώ σε τελικά στάδια εμφανίζεται ίνωση του μυοκαρδίου. Η ίνωση αποτελεί την κύρια αιτία για καρδιακές αρρυθμίες (διαταραχές του συστήματος αγωγής αλλά και σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες), οι οποίες συχνά απαιτούν την εμφύτευση βηματοδότη ή και απινιδωτή. Συχνή είναι και η προσβολή των καρδιακών βαλβίδων, όμως κατά κανόνα στη νόσο Fabry είναι ήπιες και σπάνια υπάρχει ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι ασθενείς με Fabry εμφανίζουν συχνά ισχαιμικές αλλοιώσεις στο ΗΚΓ καθώς και στηθαγχικά ενοχλήματα, τα οποία όμως δε συνδέονται τόσο με σημαντική νόσο των στεφανιαίων αρτηριών, όσο με αυξημένες απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο λόγω της υπερτροφίας καθώς επίσης και με δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των στεφανιαίων αγγείων.
Για την αναγνώριση και διάγνωση της καρδιακής συμμετοχής σε νόσο Fabry είναι απαραίτητος ο συχνός (ετήσιος) έλεγχος με ηλεκτροκαρδιογράφημα, Holter ρυθμού, και υπερηχογράφημα καρδιάς (TRIPLEX), ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί επιπλέον μαγνητική καρδιάς, ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και ενδομυοκαρδιακή βιοψία.
Παρ’ ότι η έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με α-γαλακτοσιδάσηΑ συνήθως καθορίζεται από τη νεφρική συμμετοχή, δεν είναι σπάνιο αυτή να αποφασίζεται και από την καρδιακή επινέμηση, όπου σύμφωνα με την Καναδική Καρδιολογική Εταιρεία πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον δύο κριτήρια καρδιακής δυσλειτουργίας5.
Συμπερασματικά, η καρδιακή συμμετοχή σε νόσο Fabry δεν είναι σπάνια και η αναγνώρισή της είναι απαραίτητη καθόσον η θεραπεία υποκατάστασης μπορεί να υποστρέψει και σίγουρα να περιορίσει την επιδείνωση των καρδιαγγειακών εκδηλώσεων.

 

Κουρής Νικόλαος
Καρδιολόγος διευθυντής υπεύθυνος εργαστηρίου υπερήχων,  καρδιολογική κλινική Θριάσιο νοσοκομείο

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Linhart A, Kampmann C, Zamorano JL, et al. Cardiac manifestations of Anderson-Fabry disease: results from the international Fabry Outcome Survey. Eur Heart J 2007;28:1228-35.
2. Αναστασάκης Α, Σεβδαλής Η, Παπαθεοδώρου Ε, Στεφανάδης Χ. Νόσος Anderson-Fabry: μια μυοκαρδιοπάθεια που θεραπεύεται. Ελλ.Καρδιολ.Επιθ. 2010;51:342-53.
3. Hagege AA, Germain DP. Adult patients with Fabry disease: what does the cardiologist need to know? Heart 2015;101(12):916-8.
4. Pantazis A. First in a series on Fabry disease: what is the problem and how does this translate into clinical signs? ESC E-journal of Cardiology Practice 2016.
5. West ML, Casey R, Clarke JTR, Iwanochko M, Moore DF, Sirrs S. Canadian Fabry Disease Treatment Guidelines 2012.

 

 

Νεφρική μορφή

Η νόσος του Fabry- Anderson είναι μια σπάνια μεταβολική νόσος η οποία κληρονομείται με τον φυλοσύνδετο χαρακτήρα. Στη χώρα μας υπάρχουν 57 γνωστά περιστατικά και 20 διαφορετικές μεταλλάξεις. Η πρωταρχική διαταραχή είναι η πλήρης ή μερική έλλειψη του ενζύμου α-γαλακτοσιδάση Α (a-GalA) η οποία οδηγεί στη συσσώρευση κυτταροτοξικών ουσιών (Gb3, σφαιροτριαοζυλοκεραμίδιο) σε διάφορους ιστούς (δέρμα, καρδιά, νεφροί, ΚΝΣ, οφθαλμοί).

Η νόσος υποδιαγιγνώσκεται αφού παρεμβάλλεται μια μακρά περίοδος μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της διάγνωσης (9 και 23 έτη για τους άνδρες και 13 και 32 έτη για τις γυναίκες). Οι νεφρικές εκδηλώσεις παρουσιάζουν μεγάλη νοσηρότητα και αν μάλιστα αφεθούν χωρίς θεραπεία, οι νοσούντες φτάνουν σε χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝ) την 3η με 6η δεκαετία της ζωής τους.
Η νεφρική βλάβη ξεκινάει σιωπηρά από την παιδική ηλικία με φυσιολογικές τιμές νεφρικής λειτουργίας ενώ η έναρξη των συμπτωμάτων συμβαίνει αργότερα κατά την 3η δεκαετία της ζωής. Η πρώτη εκδήλωση από τους νεφρούς είναι η διαταραχή συμπύκνωσης των ούρων (πολυουρία, νυχτουρία, πολυδιψία). Η νεφροπάθεια της νόσου Fabryεμφανίζεται σε ποσοστό 44-54% στους άνδρες και 33-41% στις γυναίκες (Fabry Outcome Study) και αποτελεί την πιο συχνή εκδήλωση της νόσου. Τυπικά εκδηλώνεται με ήπια έως μέτρια πρωτεϊνουρία και περιστασιακά με μικροσκοπική αιματουρία.
Η νόσος Fabry μπορεί να οδηγήσει σε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο που ενδέχεται να χρειαστεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού). Οι άνδρες παρουσιάζουν συχνότερα χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ενώ οι γυναίκες εμφανίζουν μέτρια νεφρική νόσο σε ποσοστό 13% και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ποσοστό 1-4%.
Μια ακόμα εκδήλωση της νόσου αποτελεί η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) η οποία σχετίζεται με το βαθμό της χρόνιας νεφρικής νόσου. Η ΑΥ εμφανίζεται στο 57% τωνανδρών και στο 47% των γυναικών σε μια μεγάλη μελέτη όπου συμμετείχαν 391 ασθενείς με ΧΝΝ. Όμως, παρουσιάζεται σπανιότερασε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Ο στόχος είναι η επίτευξη της ΑΠ<125/75 mmHg σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία>1gr/μέρα ενώ για τους ασθενείς με πρωτεϊνουρία<1 gr/μέρα τα επίπεδα της ΑΠ είναι <130/80mmHg.
Η διάγνωση της νεφροπάθειας της νόσου Fabry γίνεται αρχικά βάσει της κλινικής εικόνας με τη φυσική εξέταση καθώς και του ατομικού και οικογενειακού αναμνηστικού. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Νεφρολογικής Εταιρείας, σε άνδρες κάτω των 50 ετών με ανεξήγητη χρόνια νεφρική νόσο, γίνεται έλεγχος για νόσο Fabry ενώ ο αντίστοιχος έλεγχος αφορά και στις γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας (άτυπη εμφάνιση). Τα εργαλεία τα οποία χρησιμοποιούμε στην καθ΄ ημέρα ιατρική πράξη είναι η γενική ούρων και το ίζημα ούρων (λιπώδη σωμάτια σε σχήμα σταυρών της Μάλτας), η νεφρική βιοψία (απαραίτητη στις γυναίκες ασθενείς με πρωτεϊνουρία), ο υπέρηχος ΝΟΚ (παραπυελικές κύστεις). Ο μοριακός έλεγχος (ενεργότητα του ενζύμου) γίνεται για τους άνδρες ενώ για τις γυναίκες απαιτείται γονιδιακός έλεγχος.
Η παρακολούθηση των ασθενών με νόσο Fabry περιλαμβάνει, σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Νεφρολογική Εταιρεία, έλεγχο των ηλεκτρολυτών, της ουρίας και της κρεατινίνης, γενική ούρων, 24-ωρη συλλογή ούρων για εκτίμηση της πρωτεϊνουρίας και της αλβουμινουρίας. Η εκτίμηση αυτή γίνεται τη στιγμή της διάγνωσης και μετά αναλόγως του βαθμού πρωτεϊνουρίας και νεφρικής νόσου: κάθε χρόνο αν είναι ήπια νεφρική νόσος με <1gr/24ωρο πρωτεϊνουρία, κάθε 6 μήνες αν είναι μέτρια νεφρική νόσος και κάθε 3 μήνες αν είναι σοβαρή νεφρική νόσος ή αν η πρωτεϊνουρία ξεπερνάει το 1γραμμάριο/24ώρες.
Ο άμεσος θεραπευτικός στόχος είναι η ελαχιστοποίηση της πρωτεϊνουρίας και η πρόληψη ή καθυστέρηση της εμφάνισης νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. Οι παράγοντες που μπλοκάρουν τον άξονα ρενίνη-αγγειοτενσίνη-αλδοστερόνη έχει δειχθεί πως μειώνουν την πρωτεϊνουρία και σταθεροποιούν την νεφρική λειτουργία. Εάν οι ασθενείς έχουν ήδη φτάσει σε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο τότε γίνεται έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Μάλιστα, η νεφρική μεταμόσχευση αποτελεί θεραπεία εκλογής αφού δεν συμβαίνει υποτροπή της νόσου. Η 5ετής επιβίωση του μοσχεύματος ήταν 74% ενώ η 5ετής επιβίωση των ασθενών ήταν 81%. Τέλος, θεραπεία υποκατάστασης με ενδοφλέβια χορήγηση ανασυνδυασμένου ενζύμου κάθε δεύτερη εβδομάδα του μήνα είναι διαθέσιμη στη χώρα μας από το 2001. Έχει δειχθεί πως μειώνει τις εναποθέσεις Gb3 στα νεφρικά κύτταρα κατά 98% και επιπλέον σταθεροποιεί την πρωτεϊνουρία και τη νεφρική λειτουργία. Νέες θεραπείες αναμένεται να χρησιμοποιηθούν για συγκεκριμένες μεταλλάξεις (chaperones).
Θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπόψη πως η νόσος Fabry είναι ένα πολυσυστηματικό νόσημα που απαιτεί τη συνεργασία μεταξύ διαφόρων ειδικοτήτων για τη βέλτιστη ποιότητα ζωής των ασθενών.

 

Αγγελική Παναγιώτου
Νεφρολογικό Κέντρο «Γ. Παπαδάκης», Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά

Ακολουθήστε μας

ΠΡΟΣΦΕΡΩ

ΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΤΑ NEWSLETTER ΜΑΣ