elenfrderues

Βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου I (MPS I)

(MPS I - Scheie I-S, Hurler- Scheie I-H/S , Hurler I-H)


Είναι μία αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική νόσος. Αυτό σημαίνει ότι, αν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να πάσχει το τέκνο. Το χαρακτηριστικό ενζυμικό έλλειμμα αφορά στην α-L-ιδουρονιδάση, με αποτέλεσμα αποθησαύριση της θειικής δερματάνης και της θειικής ηπαράνης. Η διαταραχή αυτή του μεταβολισμού προκαλεί πολυσυστηματική προσβολή, που εκφράζεται κλινικά στους ασθενείς με διάφορους βαθμούς βαρύτητας. Παραδοσιακά η νόσος διαχωριζόταν σε: σύνδρομο Hurler, σύνδρομο Hurler – Scheie και σύνδρομο Scheie τα οποία αντιστοιχούσαν σε νόσο σοβαρής , ενδιάμεσης και ήπιας βαρύτητας. Ωστόσο λόγω της συχνής αλληλοεπικάλυψης των κλινικών ευρημάτων, η επικρατούσα ταξινόμηση περιλαμβάνει πλέον την σοβαρή MPS1 και την εξασθενημένη MPS1.

 

• Κλινικά

1) Σοβαρή MPS I
Ο τύπος αυτός έχει επίπτωση 1 στα 100.000 άτομα πληθυσμού. Οφείλεται στην πλήρη έλλειψη του ενζύμου α-L-ιδουρονιδάση. Τα συμπτώματα ξεκινούν περί το τέλος του πρώτου έτους του βρέφους και αφορούν σε:
-Χαρακτηριστικό προσωπείο: εκτράχυνση των χαρακτηριστικών του προσώπου, με κοντή και πλατιά μύτη, υπερτελορισμό, προέχοντα βλεφαρικά τόξα και μισάνοικτο στόμα. Αύξηση του μεγέθους της γλώσσας και των λοβών του αυτιού. Επίσης μακροκεφαλία, σκαφοκεφαλία και υπερτρίχωση.
-Προσβολή των σπλάχνων: ηπατοσπληνομεγαλία χωρίς όμως λειτουργική διαταραχή των οργάνων αυτών. Επίσης βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, εναλλαγές διαρροϊκών κενώσεων με δυσκοιλιότητα.
-Σκελετικές διαταραχές: κοντό ανάστημα (η ανάπτυξη των μακρών οστών διακόπτεται στη νηπιακή ηλικία), κυφοσκολίωση με επιβάρυνση κυρίως της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και πολλαπλές δυσοστώσεις. Τα παραπάνω έχουν ως επιπλοκές την άσκηση πίεσης στον νωτιαίο μυελό (κυρίως στην ατλαντοαξονική άρθρωση), την παγίδευση των περιφερικών νεύρων (συνήθως εκδήλωση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα), παραμόρφωση και δυσκαμψία των αρθρώσεων.
-Θόλωση του κερατοειδούς προκαλούσα σοβαρή διαταραχή της όρασης.
-Προσβολή της καρδιάς: βαλβιδοπάθεια κυρίως της μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά και της αορτικής που ενέχει τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου.
-Προσβολή του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος: χρόνια ρινίτιδα και παραρρινοκολπίτιδα, διόγκωση αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, μείωση ακουστικής οξύτητας, στένωση τραχείας, βράγχος φωνής, θορυβώδης αναπνοή, άπνοια ύπνου.
- Νευρολογική προσβολή: νοητική υστέρηση, εμφανής από την ηλικία των 18 μηνών, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί και από την ανάπτυξη υδροκεφάλου και την αύξηση της ενδροκράνιας πίεσης.
-Η επιβίωση φτάνει στο τέλος της πρώτης δεκαετίας της ζωής, λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών.

2) Εξασθενημένη MPS I
Ο τύπος αυτός έχει συχνότητα 1 στα 500.000 άτομα πληθυσμού και χαρακτηρίζεται από υπολειπόμενη λειτουργικότητα του ενζύμου α-L-ιδουρονιδάση. Εδώ η ανάπτυξη είναι συνήθως φυσιολογική έως την ηλικία των 24 μηνών και υπάρχει ηπιότερη συστηματική προσβολή που ξεκινάει αργότερα, μεταξύ των ηλικιών 3 έως 10 ετών. Σχετικά με την επιβίωση των ασθενών αυτή ποικίλλει και δύναται να φτάσει έως την τρίτη δεκαετία της ζωή αλλά και πολύ περισσότερο. Μάλιστα σημειώνονται περιπτώσεις ασθενών με φυσιολογική διάρκεια ζωής παρά την υποκείμενη αναπηρία. Η κλινικές εκδηλώσεις έχουν ως εξής:
- Χαρακτηριστικό προσωπείο: κοντός λαιμός, ευρύ στόμα, τετράγωνο σαγόνι και μικρογναθία.
- Προσβολή των σπλάχνων: ήπια ηπατοσπληνομεγαλία, βουβωνοκήλες
- Προσβολή της καρδιάς: οι βαλβιδοπάθειες είναι συχνότερες στην εξασθενημένη MPS1 σε σχέση με τη σοβαρή μορφή, με προσβολή μάλιστα περισσότερων της μίας βαλβίδων.
- Προσβολή του αναπνευστικού συστήματος: μέτρια κώφωση, περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια, άπνοια ύπνου.
- Νευρολογική προσβολή: αυχενική μυελοπάθεια από συμπίεση, αραχνοειδείς κύστεις εγκεφάλου, υδροκέφαλος, φυσιολογική διανοητική ανάπτυξη.
- Προσβολή του σκελετού (η σημαντικότερη αιτία αναπηρίας): δυσόστωση, κυφοσκολίωση, ισχιαλγία, μείωση του εύρους κινήσεων των αρθρώσεων, παραμόρφωση των αρθρώσεων.

•Διάγνωση

Στη διάγνωση κατευθυνόμαστε από τον συνδυασμό της κλινικής εικόνας με την ανωτέρω πολυσυστηματική προσβολή και της ανίχνευσης αυξημένων ποσοτήτων θειικής δερματάνης και θειικής ηπαράνης στα ούρα. Ακολουθεί επιβεβαίωση μέσω μοριακού γενετικού ελέγχου είτε μέσω μέτρησης της δραστικότητας του ενζύμου της α-L-ιδουρονιδάσης.
Στη διαφορική διάγνωση συγκαταλέγονται οι υπόλοιπες βλεννοπολυσακχαριδώσεις, οι βλεννολιπιδώσεις και η νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα.

• Παρακολούθηση


Η αρχική αξιολόγηση ενός ασθενούς με βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου Ι περιλαμβάνει τα εξής: έλεγχο των οστών (επικέντρωση στην σπονδυλική στήλη και τις αρθρώσεις), οφθαλμολογική εκτίμηση, καρδιολογικό έλεγχο, ωτορινολαρυγγολογική εκτίμηση με ακοολογικό έλεγχο, μελέτη ύπνου, απεικονιστικό έλεγχο εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού συνήθως με μαγνητική τομογραφία και τέλος αναπτυξιολογική εκτίμηση. Στη συνέχεια ο ασθενής παρακολουθείται διαχρονικά σε τακτική βάση, τουλάχιστον μία φορά ετησίως, από τις παρακάτω ιατρικές ειδικότητες: ορθοπεδική εξέταση με επιθετική αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, καρδιολογικός έλεγχος συμπεριλαμβανομένου υπερήχου καρδιάς, νευρολογική εξέταση για αποκλεισμό συμπίεσης του νωτιαίου μυελού και ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο των περιφερικών νεύρων (ιδίως του μέσου νεύρου, λόγω των συχνών παγιδεύσεων), οφθαλμολογική εξέταση και ωτορινολαρυγγολογική εξέταση με ακοολογικό έλεγχο. Επίσης για τον παιδιατρικό πληθυσμό απαιτείται στενή παρακολούθηση της περιμέτρου του κρανίου ιδίως στα νεογνά και πλήρης αναπτυξιακή αξιολόγηση ιδίως κατά την προσχολική ηλικία. Τέλος θα πρέπει να παρέχονται υπηρεσίες γενετικής συμβουλευτικής στον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς του.

• Θεραπεία

Υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές όσον αφορά στην πρόληψη των κλινικών εκδηλώσεων, αλλά και την αντιμετώπιση των εγκατεστημένων εκδηλώσεων.
1) Πρόληψη
- Μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων (stem cells): συνιστάται για τη σοβαρή μορφή της MPS 1, με καλύτερα αποτελέσματα όταν η θεραπεία εφαρμοστεί πριν την ηλικία των 2 ετών. Μέσω αυτής της θεραπεία περιορίζονται οι δυσμορφίες του προσώπου, οι καρδιακές επιπλοκές, η ηπατοσπληνομεγαλία και προλαμβάνεται η απώλεια της ακοής, ενώ δεν επηρεάζονται οι σκελετικές δυσμορφίες και η θόλωση του κερατοειδούς. Επίσης οι νοητικές διαταραχές καθυστερούν να εκδηλωθούν, εφόσον η θεραπεία ξεκινήσει πριν την εμφάνιση σημείων νοητικής υστέρησης. Σε αντίθετη περίπτωση δεν αναστρέφεται η ήδη υπάρχουσα νοητική έκπτωση.
- Θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης: γίνεται με την εβδομαδιαία χορήγηση 100U/kg α-L-ιδουρονιδάσης, με αποτέλεσμα την βελτίωση της ανάπτυξης, της κινητικότητας, της αναπνοής και τον περιορισμό της ηπατομεγαλίας, έτσι ώστε οι πάσχοντες να διακρίνονται από υψηλό βαθμό λειτουργικότητας και αυτονομίας στην καθημερινότητά τους. Ωστόσο δεν παρατηρείται βελτίωση σχετικά με τις επιπλοκές της νόσου στο κεντρικό νευρικό σύστημα, καθώς το φαρμακευτικό σκεύασμα της θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης δε δύναται να διαπεράσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.
-Θεραπείες υπό μελέτη: συνδυασμός μεταμόσχευσης βλαστοκυττάρων με ενζυμική υποκατάσταση, ενζυμική υποκατάσταση που να διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, θεραπείες που στοχεύουν στη μείωση της ποσότητας των αποθηκευμένων γλυκοζαμινογλυκανών και τέλος γονιδιακές θεραπείες.

2) Συμπτωματική θεραπεία και αντιμετώπιση επιπλοκών
-Επιπλοκές από το σκελετό: φυσικοθεραπεία, αντικατάσταση αρθρώσεων, τενοντομεταθέσεις, σταθεροποίηση της ατλαντοαξονικής άρθρωσης
-Οφθλαμολογικές επιπλοκές: χρήση γυαλιών ηλίου, μεταμόσχευση καρατοειδούς
-Καρδιολογικές επιπλοκές: αντικατάσταση βαλβίδας, προφυλακτική αγωγή για βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα
-Ωτορινολαρυγγολογικές επιπλοκές: αμυγδαλεκτομή, αδενοειδεκτομή, ακουστικά βαρηκοΐας
-Αντιμετώπιση άπνοιας ύπνου με συσκευές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού
-Κοιλιοπεριτοναϊκή βαλβίδα για την αντιμετώπιση του υδροκεφάλου
-Πάντοτε εξειδικευμένη προαναισθητική εκτίμηση, λόγω υψηλού κινδύνου στην αναισθησία.

 

Γεώργιος Τσιβγούλης, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας
Λίνα Παλαιοδήμου, Ειδικευόμενη Νευρολόγος
Β’ Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»
Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ

Ακολουθήστε μας

ΠΡΟΣΦΕΡΩ

ΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΤΑ NEWSLETTER ΜΑΣ