elenfrderues

Βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου VΙ (MPS VΙ, σύνδρομο Maroteaux - Lamy)

Είναι μία αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική νόσος. Αυτό σημαίνει ότι, αν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να πάσχει το τέκνο. Οφείλεται σε έλλειψη του ενζύμου αρυσουλφατάση Β, λόγω μεταλλάξεων στο αντίστοιχο γονίδιο που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 5. Το αποτέλεσμα της χαμηλής δραστικότητας του ενζύμου είναι η συσσώρευση θειικής δερματάνης στους ιστούς. Η συχνότητα του συνδρόμου ποικίλλει και υπολογίζεται μεταξύ 1:45.000 και 1:1.505.160 γεννήσεις, ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό. Η νόσος εκδηλώνεται με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων, που διακυμαίνεται μεταξύ του ήπιου κλινικού φαινότυπου έως την βαριά εξελισσόμενη μορφή.

•Κλινικά


1) Σοβαρή MPS VΙ
Η νόσος άρχεται προ του 2ου ή 3ου έτους της ηλικίας και συνδέεται με αυξημένη ποσότητα αποβαλλόμενων γλυκοζαμινογλυκανών στα ούρα (>200 μg/mg κρεατινίνη) και χαμηλό ανάστημα του πάσχοντος ατόμο (μεταξύ 80cm – 120cm). Οι ασθενείς χωρίς θεραπεία μένουν κλινήρεις έως το 10ο έτος της ηλικίας, ενώ η επιβίωση φτάνει την 2η ή την 3η δεκαετία της ζωής. Οι κλινικές εκδηλώσεις έχουν ως εξής:
-Ορθοπαιδικές εκδηλώσεις: πολλαπλές δυσοστώσεις με κοντά μετακάρπια οστά, υποπλαστικά οστά του καρπού και του ταρσού, δυσπλαστική κεφαλή μηριαίου οστού, δυσπλασία του ισχίου, ανώμαλη ανάπτυξη των σπονδυλικών σωμάτων, κοντές πλευρές, ανώμαλες κλείδες, υποπλαστικές κερκίδα και ωλένη, παχιά πέταλα διπλόης, ανώμαλο τουρκικό εφίππιο. Η ανάπτυξη των οστών επιβραδύνεται, με αποτέλεσμα κοντό ανάστημα. Επίσης χαρακτηριστική των παραπάνω σκελετικών ανωμαλιών είναι η κυφοσκολίωση, η δυσκαμψία και ακινητοποίηση των αρθρώσεων και ο τροπιδοειδής θώρακας.
-Τραχέα χαρακτηριστικά προσώπου: μακροκεφαλία, μακρογλωσσία, παχιά χείλη, έντονη τριχοφυΐα, αποπλατυσμένη ρινική γέφυρα, έντονη ρυτίδωση του μετώπου, υπερτροφία των ούλων, καθυστερημένη ανατολή των δοντιών.
-Αναπνευστικές εκδηλώσεις: αποφρακτική – περιοριστική πνευμονοπάθεια, συχνές λοιμώξεις, αποφρακτική άπνοια ύπνου.
-Ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις: κώφωση, συχνά επεισόδια μέσης ωτίτιδας, αποφρακτικά φαινόμενα ανώτερου αεραγωγού, ρινική συμφόρηση, συχνές λοιμώξεις παραρρίνιων, υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων.
-Καρδιολογικές εκδηλώσεις: βαλβιδοπάθειες (συχνότερη η ανεπάρκεια μιτροειδούς), μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές του ρυθμού, συστηματική αρτηριακή υπέρταση.
-Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις: γλαύκωμα, θόλωση κερατοειδούς, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, οπτική νευρίτιδα με οίδημα οπτικής θηλής, αμφιβληστροειδοπάθεια.
-Νευρολογικές εκδηλώσεις: η νοητική ανάπτυξη είναι φυσιολογική. Οι ασθενείς ενδέχεται να εμφανίσουν αυξημένη ενδοκράνια πίεση και μη αποφρακτικό υδροκέφαλο. Απεικονιστικά μπορεί να υπάρχει εγκεφαλική ατροφία, λευκοεγκεφαλοπάθεια ή διάταση του κοιλιακού συστήματος. Όσον αφορά στον νωτιαίο μυελό θα πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο υποκείμενης πιεστικής αυχενικής μυελοπάθειας.
-Γαστρεντερολογικές εκδηλώσεις: ηπατοσπληνομεγαλία, προέχουσα κοιλιά, συχνά βουβωνοκήλες και ομφαλοκήλες

2) Βραδέως εξελισσόμενη MPS VI
Συσχετίζεται με αποβολή γλυκοζαμινογλυκανών στα ούρα μικρότερη από <100μg/mg και οι ασθενείς συνήθως έχουν ύψος πάνω από 140cm. Η νόσος ξεκινά μετά το 5ο έτος και μάλιστα μπορεί να καθυστερήσει να εμφανιστεί μέχρι και την 3η δεκαετία της ζωής. Η συμπτωματολογία στη μορφή αυτή μπορεί να περιορίζεται μόνο σε ένα όργανο – στόχο. Τέλος στην MPS VI περιγράφεται και ενδιάμεση μορφή.

•Διάγνωση


Ενδεικτικά της διάγνωσης είναι ο συνδυασμός του παραπάνω κλινικού φαινότυπου με την ανεύρεση στα ούρα αυξημένων ποσοτήτων θειικής δερματάνης, (καθώς και θειικής χονδροϊτίνης σε μικρότερη ποσότητα).
Έπειτα θα πρέπει να ανιχνευθεί η ελλειμματική δραστηριότητα του ενζύμου αρυσουλφατάση Β, η οποία μπορεί να μετρηθεί στα λευκοκύτταρα, καθώς και σε καλλιέργειες ινοβλαστών.
Επιβεβαιωτικός της διάγνωσης είναι ο μοριακός γενετικός έλεγχος.
Στη διαφορική διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστούν η πολλαπλή ανεπάρκεια σουλφατασών καθώς και οι υπόλοιπες βλεννοπολυσακχαριδώσεις και βλεννολιπιδώσεις.

•Παρακολούθηση


Η αρχική αξιολόγηση ενός ασθενούς με βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου VI περιλαμβάνει : καρδιολογική εκτίμηση συμπεριλαμβανομένου υπερήχου καρδιάς, λειτουργικό έλεγχο πνευμόνων, μελέτη ύπνου, ακοολογικό έλεγχο, οφθαλμολογικό έλεγχο, νευρολογική εξέταση με απεικονιστικό έλεγχο εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού με μαγνητική τομογραφία, ορθοπαιδική παρακολούθηση για τις σκελετικές ανωμαλίες, αναπτυξιολογική εκτίμηση. Επίσης θα πρέπει προσφέρεται γενετικής συμβουλευτική.

•Θεραπεία


Υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές όσον αφορά στην πρόληψη των κλινικών εκδηλώσεων, αλλά και στην αντιμετώπιση εγκατεστημένων εκδηλώσεων.
1) Πρόληψη
-Μεταμόσχευση μυελού των οστών ή αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων: βελτιώνει τη δραστικότητα του ενζύμου και μειώνει τη συσσώρευση των γλυκοζαμινογλυκανών. Ωστόσο φαίνεται να μην επηρεάζει σε ικανοποιητικό βαθμό τις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου και να μην αναστέλλει την ανάπτυξη των σκελετικών ανωμαλιών. Η εφαρμογή μεταμόσχευσης μυελού των οστών περιορίζεται παράλληλα από τις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και την υψηλή θνητότητα που ενέχει ως διαδικασία.
-Θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης: γίνεται με την εβδομαδιαία χορήγηση ανασυνδυασμένου ενζύμου αρυσουλφατάσης Β. Η θεραπεία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ποσότητας των αποβαλλόμενων γλυκοζαμινογλυκανών στα ούρα, βελτίωση της κινητικότητας, της όρασης και της αναπνευστικής λειτουργίας των ασθενών, επιβράδυνση της ανάπτυξης των σκελετικών ανωμαλιών και περιορισμό των καρδιακών επιπλοκών. Δε διαπερνά όμως τον αιμοτοεγκεφαλικό φραγμό και κατά συνέπεια δεν επηρεάζει τις εκδηλώσεις της νόσου από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης σχετίζονται με την εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων κατά την έγχυση, που αντιμετωπίζονται εύκολα με προφυλακτική χορήγηση αντιισταμινικών και αντιπυρετικών.
2) Συμπτωματική θεραπεία και αντιμετώπιση επιπλοκών
Οι παρεμβάσεις που διενεργούνται συχνά έχουν ως εξής:
-Στις μυοσκελετικές εκδηλώσεις: μη επεμβατικές παρεμβάσεις, όπως τοποθέτηση κηδεμόνων και ναρθήκων για τη σταθεροποίηση και τη σωστή ανάπτυξη των οστών και των αρθρώσεων. Η επιθετική χειρουργική θεραπεία πρέπει ωστόσο να γίνεται άμεσα, χωρίς καθυστέρηση, όπου υπάρχουν ενδείξεις.
-Αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων και στενή παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας.
-Αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Σωληνίσκοι αερισμού του μέσου ωτός και ακουστικά βαρηκοΐας.
-Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε περιπτώσεις αποφρακτικής άπνοιας.
-Κερατοπλαστική στους ασθενείς με θόλωση κερατοειδούς.
-Τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής βαλβίδας σε περιπτώσεις υδροκεφάλου.
-Εντατική φυσικοθεραπεία.
-Πάντοτε εξειδικευμένη προαναισθητική εκτίμηση, λόγω υψηλού ρίσκου στην αναισθησία και τεχνικών δυσκολιών.

 

Γεώργιος Τσιβγούλης, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας
Λίνα Παλαιοδήμου, Ειδικευόμενη Νευρολόγος
Β’ Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»
Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ

Ακολουθήστε μας

ΠΡΟΣΦΕΡΩ

ΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΤΑ NEWSLETTER ΜΑΣ