Είναι μία αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική νόσος. Αυτό σημαίνει ότι, αν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να πάσχει το τέκνο. Έχουν περιγραφεί δύο γενετικά διαφορετικοί υπότυποι. Ο υπότυπος Α οφείλεται σε έλλειψη του ενζύμου Ν-ακετυλο-γαλακτοζαμινο-6-σουλφατάση και έχει συχνότητα 1:300.000. Ο υπότυπος Β οφείλεται σε έλλειψη του ενζύμου β-γαλακτοσιδάση και έχει συχνότητα μικρότερη από 1:1.000.000 . Οι ελλείψεις αυτές έχουν ως αποτέλεσμα τη συσσώρευση θειικής κερατάνης σε όργανα στόχους.

•Κλινικά

1) Σοβαρή MPS IV
Δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις της νόσου κατά τη γέννηση ενός πάσχοντος τέκνου. Η συμπτωματολογία ξεκινάει μεταξύ των ηλικιών 1 έως 3 χρονών, κυρίως με:
-Ορθοπαιδικές εκδηλώσεις: οι οποίες αφορούν σε κυφοσκολίωση, βλαισότητα γονάτων, ωλένια απόκλιση του καρπού, αστάθεια του αυχένα, υποπλασία του οδόντα, τροπιδοειδή θώρακα, κοντό ανάστημα, αρθρίτιδα και εντονότατο άλγος που προκαλεί αναπηρία. Χαρακτηριστική είναι ακόμη η χαλαρότητα των συνδέσμων και η υπερεκτασιμότητα των αρθρώσεων.
-Αναπνευστικές εκδηλώσεις: συχνές λοιμώξεις, αποφρακτική άπνοια ύπνου, αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια.
-Ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις: κώφωση, υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, στένωση ανώτερου αεραγωγού.
-Καρδιολογικές εκδηλώσεις: βαλβιδοπάθειες (συχνότερη η ανεπάρκεια τριγλώχινας), υπερτροφία των κοιλιών.
-Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις: θόλωση του κερατοειδούς και λιγότερο συχνά αστιγματισμός, καταρράκτης, γλαύκωμα, οίδημα οπτικής θηλής, ψευδοεξόφθαλμος.
-Γαστρεντερολογικές εκδηλώσεις: ηπατομεγαλία.
-Υποπλαστικά δόντια.
-Νευρολογικές εκδηλώσεις: κίνδυνος πιεστικών βλαβών στο νωτιαίο μυελό, συχνότερα στην περιοχή του αυχένα. Τυπικά δεν υπάρχουν νοητικές διαταραχές.

2) Εξασθενημένη – ηπιότερη MPS IV

Είναι βραδύτερα εξελισσόμενη από τη σοβαρή μορφή και μπορεί να μην είναι εμφανής έως και την εφηβεία. Τότε εμφανίζονται και οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου, οι οποίες αφορούν σε προβλήματα του ισχίου (άλγος, δυσκαμψία, άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού). Η λοιπή συμπτωματολογία είναι παρόμοια, αλλά ηπιότερη από τη σοβαρή μορφή.

•Διάγνωση

Ενδεικτικά της διάγνωσης είναι ο συνδυασμός του παραπάνω κλινικού φαινότυπου με την ανεύρεση στα ούρα αυξημένων ποσοτήτων θειικής κερατάνης καθώς και θειικής χονδροϊτίνης, σε κάποιες περιπτώσεις της MPS IVA.
Στη συνέχεια θα πρέπει να ανιχνευθεί η ελλειμματική δραστηριότητα των υπεύθυνων ενζύμων για κάθε υπότυπο MPS IV (Α και Β), η οποία δύναται να μετρηθεί στα λευκοκύτταρα, καθώς και σε καλλιέργειες ινοβλαστών.
Επιβεβαιωτικός της διάγνωσης είναι ο μοριακός γενετικός έλεγχος.
Από τη διαφορική διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστούν η πολλαπλή ανεπάρκεια σουλφατασών καθώς και οι υπόλοιπες βλεννοπολυσακχαριδώσεις και οι βλεννολιπιδώσεις.

•Παρακολούθηση

Η αρχική αξιολόγηση ενός ασθενούς με βλεννοπουσακχαρίδωση τύπου ΙV περιλαμβάνει:
-νευρολογική εξέταση η οποία συμπληρώνεται από απεικονιστικό έλεγχο με μαγνητική τομογραφία ολόκληρου του νωτιαίου μυελού τόσο σε ουδέτερη θέση όσο και σε δυναμικές θέσεις υπερέκτασης και κάμψης όσον αφορά στην αυχενική μοίρα.
-ορθοπαιδική εξέταση η οποία να συμπληρώνεται με απλές ακτινογραφίες όλης της σπονδυλικής στήλης, της λεκάνης, των ισχίων και των άκρων. Οι ακτινογραφίες αυτές θα χρησιμοποιηθούν ως ακτινογραφίες αναφοράς για τη μετέπειτα παρακολούθηση του ασθενούς.
-φυσιατρική εκτίμηση για την εκτίμηση της λειτουργικότητας και της κινητικότητας του ασθενούς.
-καρδιολογικός έλεγχος με υπερηχογράφημα καρδιάς.
-οφθαλμολογικός, ακοοολογικός, πνευμονολογικός, οδοντιατρικός έλεγχος
-γενετική συμβουλευτική.
Στη μετέπειτα τακτική παρακολούθηση των ασθενών θα πρέπει να διενεργούνται τα εξής: ορθοπαιδική εκτίμηση για τον έλεγχο της εξέλιξης των μυοσκελετικών εκδηλώσεων, νευρολογική εξέταση με σκοπό την αναγνώριση πρώιμων πιεστικών φαινομένων στο νωτιαίο μυελό, καρδιολογική εκτίμηση, πνευμονολογική εκτίμηση για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της αποφρακτικής άπνοιας με μεθόδους μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού και οφθαλμολογική εξέταση. Σημαντικό είναι επίσης να καταγράφονται κλίμακες ανάπτυξης του ασθενούς με το ύψος και το βάρος του, κλίμακες ποιότητας της ζωής με ειδικά ερωτηματολόγια και δοκιμασίες αξιολόγησης του πόνου. Με τον τρόπο αυτό κωδικοποιούνται οι σχετιζόμενες με τον ασθενή πληροφορίες έτσι ώστε η παρακολούθησή του να γίνεται ευκολότερη και πιο αντικειμενική.

•Θεραπεία

Υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές όσον αφορά στην πρόληψη των κλινικών εκδηλώσεων, αλλά και την αντιμετώπιση των εγκατεστημένων εκδηλώσεων.
1) Πρόληψη
-Θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης: γίνεται με την εβδομαδιαία χορήγηση 2mg/kg ανασυνδυασμένου ενζύμου Ν-ακετυλο-γαλακτοζαμινο-6-σουλφατάσης στους ασθενείς με τη σοβαρή μορφή της νόσου MPS IVA. Η θεραπεία αυτή δεν προσφέρει την ίαση, ωστόσο βελτιώνει την αντοχή και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων κατά την έγχυση, που αντιμετωπίζονται εύκολα με προφυλακτική χορήγηση αντιισταμινικών και αντιπυρετικών σκευασμάτων. Επί του παρόντος είναι υπό έρευνα η χορήγηση του ανασυνδυασμένου ενζύμου στις ήπιες μορφές της νόσου, με ενθαρρυντικά πρώτα αποτελέσματα .
2) Συμπτωματική θεραπεία και αντιμετώπιση επιπλοκών
Παρεμβάσεις που απαιτούνται συχνά είναι:
-Στις μυοσκελετικές εκδηλώσεις: μη επεμβατικές παρεμβάσεις, όπως τοποθέτηση κηδεμόνων και ναρθήκων για τη σταθεροποίηση και σωστή ανάπτυξη των οστών και των αρθρώσεων. Η επιθετική χειρουργική θεραπεία πρέπει ωστόσο να γίνεται άμεσα, χωρίς καθυστέρηση, όπου υπάρχουν ενδείξεις. Αυτές αφορούν κυρίως στην εμφάνιση πρώιμων σημείων αυχενικής μυελοπάθειας. Μπορεί επίσης να γίνει χειρουργική αποκατάσταση του δυσπλαστικού ισχίου, με σκοπό τη βελτίωση της βάδισης και τη μείωση του πόνου.
-Αντικατάσταση των καρδιακών βαλβίδων και στενή παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας. Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής για τον κίνδυνο βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.
-Αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Σωληνίσκοι αερισμού του μέσου ωτός και ακουστικά βαρηκοΐας.
-Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε περιπτώσεις αποφρακτικής άπνοιας. Τακτικοί εμβολιασμοί για την αποφυγή των αναπνευστικών λοιμώξεων.
-Κερατοπλαστική στους ασθενείς με θόλωση κερατοειδούς. Χειρουργική αποκατάσταση καταρράκτη.
-Εντατική φυσικοθεραπεία.
-Πάντοτε εξειδικευμένη προαναισθητική εκτίμηση, λόγω υψηλού ρίσκου στην αναισθησία και τεχνικών δυσκολιών (κίνδυνος κατά την υπερέκταση του αυχένα λόγω υποπλασίας του οδόντα).

Γεώργιος Τσιβγούλης, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας
Λίνα Παλαιοδήμου, Ειδικευόμενη Νευρολόγος
Β’ Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»
Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ