elenfrderues

Βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου VΙI (MPS VΙI, σύνδρομο Sly)

Είναι μία αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική νόσος. Αυτό σημαίνει ότι, αν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να πάσχει το τέκνο. Οφείλεται σε έλλειψη του ενζύμου β – γλυκουρονιδάσης, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση θειικής δερματάνης και θειικής ηπαράνης στους ιστούς. Η συχνότητα του συνδρόμου υπολογίζεται σε λιγότερο από 1:250,000 γεννήσεις και είναι η σπανιότερη από όλες τις βλεννοπολυσακχαριδώσεις. Η νόσος εκδηλώνεται με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων, που διακυμαίνεται από τον ήπιο κλινικό φαινότυπο έως την βαριά εξελισσόμενη μορφή.


•Κλινικά


1) Σοβαρή MPS VΙΙ
Η σοβαρή νόσος μπορεί να εκδηλωθεί ακόμη και στο έμβρυο, με την ανάπτυξη εμβρυϊκού ύδρωπα, ο οποίος ορίζεται ως ανώμαλη υπερβολική συσσώρευση υγρού σε 2 ή περισσότερα διαμερίσματα του εμβρύου, συμπεριλαμβανομένου του υπεζωκότα, του περικαρδίου, του δέρματος και του περιτοναίου. Στην περίπτωση γέννησης ενός τέτοιου βαρέος πάσχοντος νεογνού, τότε η επιβίωσή του σπάνια ξεπερνά τις λίγες εβδομάδες έως μήνες. Από τα υπόλοιπα συστήματα οργάνων οι εκδηλώσεις είναι:

-Όψη: οι πάσχοντες έχουν κοντό ανάστημα. Επίσης εμφανίζουν τραχέα χαρακτηριστικά προσώπου με κοντή μύτη με αποπλατυσμένο ριζορρίνιο και ανυψωμένους ρώθωνες , σκαφοκεφαλία, προέχοντα υπερόφρυα τόξα, μακρογλωσσία, υπερτρίχωση, μικρού βαθμού εξόφθαλμο, μεγάλα ούλα και μεγάλα διαστήματα μεταξύ των δοντιών.
-Ορθοπαιδικές εκδηλώσεις: πολλαπλές δυσοστώσεις με αποτέλεσμα δυσμορφικά σπονδυλικά σώματα και ανάπτυξη κυφοσκολίωσης, δυσπλασία του οδόντα και πλημμελή στήριξη και αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με κίνδυνο πιεστικών βλαβών στο νωτιαίο μυελό, ακαμψία των αρθρώσεων, περιορισμό του εύρους των κινήσεών τους και πρόκληση πόνου, κοντά μετακάρπια οστά και κοντά δάχτυλα, ραιβοϊπποποδία, δύσκαμπτο θωρακικό τοίχωμα.
-Γαστρεντερολογικές εκδηλώσεις: ηπατοσπληνομεγαλία, προέχουσα κοιλιά, συχνά βουβωνοκήλες και ομφαλοκήλες, χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο πιθανόν από προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος στο γαστρεντερικό σωλήνα.
-Αναπνευστικές εκδηλώσεις: θορυβώδης αναπνοή, αποφρακτική – περιοριστική πνευμονοπάθεια, συχνές λοιμώξεις, αποφρακτική άπνοια ύπνου.
-Ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις: κώφωση, συχνά επεισόδια μέσης ωτίτιδας, αποφρακτικά φαινόμενα ανώτερου αεραγωγού, ρινική συμφόρηση, συχνές λοιμώξεις παραρρινίων, υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων.
-Καρδιολογικές εκδηλώσεις: βαλβιδοπάθειες, στεφανιαία νόσος, μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
-Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις: θόλωση κερατοειδούς, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, γλαύκωμα, αμφιβληστροειδοπάθεια.
-Νευρολογικές εκδηλώσεις: επιβράδυνση της νοητικής ανάπτυξης και τελικά απώλεια των κεκτημένων νοητικών ικανοτήτων. Οι ασθενείς ενδέχεται να εμφανίσουν αυξημένη ενδοκράνια πίεση και μη αποφρακτικό υδροκέφαλο. Όσον αφορά στον νωτιαίο μυελό, θα πρέπει να δίδεται σημασία στην πιθανότητα πιεστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Πιεστικά φαινόμενα μπορούν να συμβούν και στα περιφερικά νεύρα, προκαλώντας για παράδειγμα σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

2) Εξασθενημένη μορφή MPS VII
Η έναρξη της νόσου τοποθετείται στην πρώιμη παιδική ηλικία, είναι βραδύτερα εξελισσόμενη και έχει ηπιότερη συμπτωματολογία από τη σοβαρή μορφή. Η σωματική ανάπτυξη του πάσχοντα και οι νοητικές του ικανότητες μπορεί να είναι φυσιολογικές.

•Διάγνωση


Ενδεικτικά της διάγνωσης είναι ο παραπάνω κλινικός φαινότυπος και η ανεύρεση στα ούρα αυξημένων ποσοτήτων θειικής δερματάνης, θειικής ηπαράνης, καθώς και θειικής χονδροϊτίνης σε λιγότερη ποσότητα.
Στη συνέχεια θα πρέπει να ανιχνευθεί η ελλειμματική δραστηριότητα του ενζύμου β - γλυκουρονιδάσης, η οποία μπορεί να μετρηθεί στα λευκοκύτταρα, καθώς και σε καλλιέργειες ινοβλαστών.
Επιβεβαιωτικός της διάγνωσης είναι ο μοριακός γενετικός έλεγχος.
Στη διαφορική διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστούν η πολλαπλή ανεπάρκεια σουλφατασών, οι υπόλοιπες βλεννοπολυσακχαριδώσεις και οι βλεννολιπιδώσεις.


•Παρακολούθηση


Η παρακολούθηση ενός ασθενούς με βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου VII: καρδιολογική εκτίμηση συμπεριλαμβανομένου και υπερήχου καρδιάς, λειτουργικό έλεγχο πνευμόνων, μελέτη ύπνου, ακοολογικό έλεγχο, οφθαλμολογικό έλεγχο, νευρολογική εξέταση και απεικονιστικό έλεγχο εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού με μαγνητική τομογραφία, ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο του περιφερικού νευρικού συστήματος, ορθοπαιδική παρακολούθηση των σκελετικών ανωμαλιών, αναπτυξιολογική εκτίμηση. Επίσης θα πρέπει να προσφέρεται γενετική συμβουλευτική.

•Θεραπεία


Υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές όσον αφορά στην πρόληψη των κλινικών εκδηλώσεων. Η θεραπεία επικεντρώνεται κυρίως στην αντιμετώπιση ήδη αναπτυγμένων εκδηλώσεων.
1) Πρόληψη
-Μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων: έχει δοκιμαστεί σε περιορισμένους ασθενείς με MPS VII και φαίνεται να βελτιώνει τη δραστικότητα του ενζύμου και να μειώνει τη συσσώρευση των γλυκοζαμινογλυκανών. Μετά από παρακολούθηση διάρκειας 2 ετών των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση, φάνηκε βελτίωση στην κινητικότητά τους, μείωση των υποτροπών των αναπνευστικών λοιμώξεων, καλύτερος έλεγχος της υπνικής άπνοιας, και μείωση του μεγέθους ήπατος και σπληνός, ωστόσο οι νευρολογικές και οι οφθαλμολογικές εκδηλώσεις παρέμειναν ανεπηρέαστες.
-Θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης: η ανάπτυξη ανασυνδυασμένου ενζύμου β – γλυκουρονιδάσης για την MPS VII είναι υπό έρευνα. Η δοκιμή του αρχικά σε πειραματικά μοντέλα ήταν ασφαλής και ελπιδοφόρα. Έτσι το 2014 δόθηκε στον πρώτο ασθενή με MPS VII θεραπεία υποκατάστασης ενδοφλεβίως σε δόση 2mg/kg ανά 15 ημέρες. Το αποτελέσματα ήταν θετικά με μείωση των αποβαλλόμενων γλυκοζαμινογλυκανών στα ούρα, μείωση της ηπατοσπληνομεγαλίας και βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Δεν σημειώθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο το ανασυνδυασμένο ένζυμο δε δύναται να διαπεράσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και επομένως δεν επηρεάζει τις εκδηλώσεις της νόσου στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
-Γονιδιακή θεραπεία: είναι επίσης υπό μελέτη σε πειραματικά μοντέλα.
2) Συμπτωματική θεραπεία και αντιμετώπιση επιπλοκών
Παρεμβάσεις που διενεργούνται συχνά είναι:
-Στις μυοσκελετικές εκδηλώσεις: μη επεμβατικές παρεμβάσεις, όπως τοποθέτηση κηδεμόνων και ναρθήκων για τη σταθεροποίηση και σωστή ανάπτυξη των οστών και των αρθρώσεων. Η επιθετική χειρουργική θεραπεία πρέπει ωστόσο να γίνεται άμεσα, χωρίς καθυστέρηση, όπου υπάρχουν ενδείξεις.
-Αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων και στενή παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας. Προφυλακτική αντιβίωση για αποφυγή ενδοκαρδίτιδας.
-Αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Σωληνίσκοι αερισμού του μέσου ωτός και ακουστικά βαρηκοΐας.
-Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε περιπτώσεις αποφρακτικής άπνοιας. Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών σε περιπτώσεις αναπνευστικών λοιμώξεων. Αναπνευστική φυσικοθεραπεία.
-Κερατοπλαστική στους ασθενείς με θόλωση κερατοειδούς. Μεταμόσχευση κερατοειδούς.
-Τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής βαλβίδας σε περιπτώσεις υδροκεφάλου.
-Εντατική φυσικοθεραπεία.
-Πάντοτε εξειδικευμένη προαναισθητική εκτίμηση, λόγω μεγάλου ρίσκου στην αναισθησία και τεχνικών δυσκολιών.

 

Γεώργιος Τσιβγούλης, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας
Λίνα Παλαιοδήμου, Ειδικευόμενη Νευρολόγος
Β’ Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»
Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ

Ακολουθήστε μας

ΠΡΟΣΦΕΡΩ

ΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΤΑ NEWSLETTER ΜΑΣ